血栓性血小板減少性紫斑病(TTP)けっせんせいけっしょうばんげんしょうしょうしはんびょう

⚫︎ 血栓性血小板減少性紫斑病(TTP)とは？

 血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）は、血液中の「ADAMTS13（あだむてぃーえすじゅうさん）」という酵素の働きが落ちることで、血液を固めるタンパク質（フォン・ヴィレブランド因子：VWF）が大きな塊のまま残り、全身の細い血管に「血小板の小さな血栓（血のかたまり）」が次々できてしまう病気です。血栓ができると、脳や腎臓など大切な臓器に血液が行きにくくなり、多彩な症状が急に出ることがあります。一方で、血栓を作る際に血小板が大量に消費されるため、鼻血や皮下出血（紫斑）など「出血しやすい」状態にもなります。TTPはまれですが、放置すると命に関わることがあるため、早期の診断と治療が重要です。

TTPには、免疫のトラブルで起こる「後天性TTP」と、生まれつきADAMTS13の遺伝子に変化がある「先天性TTP（USS）」の2つがあります。いずれもADAMTS13活性が低下し、VWFの過剰な作用により血小板血栓が生じやすくなる点が共通です。

⚫︎血栓性血小板減少性紫斑病(TTP)の原因

原因は大きく2つに分かれます。

ひとつは「後天性TTP」で、体の免疫が自分自身のADAMTS13を敵と誤認し、働きを邪魔する自己抗体（インヒビター）を作ってしまうタイプです。もうひとつが「先天性TTP（USS）」で、ADAMTS13の遺伝子変化により、十分な酵素を作れない・働けないことで起きます。後天性は成人で突然発症することが多く、先天性は乳幼児期から繰り返す傾向があります。

ADAMTS13の働きが落ちると、通常は細かく切り分けられるはずのVWFが大きな塊のまま残り、血小板がそこに強くくっついて、全身の細い動脈で微小な血栓が多発します。これが臓器障害の主な原因です。

⚫︎ 血栓性血小板減少性紫斑病(TTP)の症状は？

 TTPの症状は「出血」と「臓器の血流不足」によるものが混在します。代表的には次の通りです。。

出血しやすい・紫斑ができる

鼻血、歯ぐき出血、点状の皮下出血（紫斑）、月経量の増加など。血小板が少なくなる（血小板減少）のために起こります。

貧血症状

赤血球が血管内で壊れる「溶血」が起きるため、息切れ、動悸、だるさ、黄疸（皮膚や白目が黄色い）、発熱などがみられることがあります。

神経症状

頭痛、意識ぼやけ、混乱、けいれん、手足のしびれ・力が入りにくいなど。脳の微小血栓による一過性の症状から、重い神経障害まで幅があります。

腎臓の症状

尿が出にくい、むくみ、検査で腎機能の悪化が見つかるなど。腎臓の微小血栓による血流不足が原因です。

従来は「血小板減少・溶血性貧血・腎機能障害・発熱・精神神経症状」の5徴で診断されると言われていましたが、現在は特に「血小板減少」と「微小血管障害性溶血性貧血（MAHA）」の2点が重視され、これに臓器症状を加えて総合的に判断します。突然悪化することがあるため、疑ったら早急に医療機関で評価を受けてください。

⚫︎受診の目安（TTPが疑われるとき）

TTPは進行が早いことがあるため、「出血が増える」だけでなく「脳や腎臓のサイン」が重なったら早めの受診が重要です。

 早めに受診（できれば当日〜翌日）

• 理由のはっきりしないあざ（紫斑）や点状出血が急に増えた
• 鼻血、歯ぐき出血、月経量の増加など「止まりにくい出血」が続く
• 強いだるさ、息切れ、動悸、顔色が悪いなど貧血が疑われる症状
• 発熱や黄疸（白目が黄色い）、尿の色が濃い感じがある

すぐ救急受診（迷ったら救急相談）

• 意識がぼんやりする、ろれつが回らない、けいれん、片側のしびれ・力が入らない
• 尿が急に減る、強いむくみ、息苦しさがある
• 頭痛が強く、普段と違う神経症状を伴う

すでにTTPの治療歴がある方

同じような出血（紫斑・鼻血）やだるさが出たら再発の可能性があるため、自己判断せず主治医へ早めに連絡してください。

⚫︎血栓性血小板減少性紫斑病(TTP)の診断

初期評価

採血で血小板減少と溶血の所見がそろえばTTPを強く疑い、同時に腎機能、凝固系、ビタミンB12欠乏など他の原因もチェックします。血液塗抹で破砕赤血球を確認することが大切です。

スコアとADAMTS13

臨床症状と検査を点数化してTTPの可能性を見積もるスコア（海外のPLASMICスコアなど）が利用されることがあります。決め手はADAMTS13活性の著明低下と阻害抗体の検出ですが、結果を待たずに治療を始めるのが原則です。

似た病気との鑑別

溶血性尿毒症症候群（HUS・aHUS）、播種性血管内凝固（DIC）、重症高血圧、膠原病関連の血栓性微小血管症なども似た所見を示します。腎障害が目立つ場合はHUSとの鑑別が重要で、臨床経過や補体系の検査、感染の有無なども参考にします。

⚫︎血栓性血小板減少性紫斑病(TTP)の治療

血漿交換（PE：プラズマフェレーシス）

強く疑った時点で直ちに開始します。患者さんの血漿を機械で入れ替え、ADAMTS13を含む新鮮凍結血漿（FFP）を補うと同時に、阻害抗体や超大型VWFを取り除きます。初期は毎日行い、血小板が安定して増えたら回数を減らします。後天性TTPでは、FFPの輸注だけでは不十分なことが多く、血漿交換が第一選択です。

免疫抑制療法

最初から副腎皮質ステロイド（プレドニゾロンなど）を併用し、自己抗体の産生を抑えます。さらに、難治例や再発例だけでなく、急性期からの併用で再発を減らす目的で抗CD20抗体のリツキシマブを用いることがあります。国内研究班・国際学会のガイドラインでも、急性期に血漿交換＋ステロイドにリツキシマブを追加する戦略が推奨されています。

抗VWF薬（カプラシズマブ）

VWFに結合して血小板の凝集を抑える新しい仕組みの薬です。日本でも「後天性TTP」で承認されており、血漿交換・免疫抑制療法に加えて使用することで、血小板回復までの時間や入院期間の短縮、血漿交換回数の減少に寄与します。初日は血漿交換前に静脈内投与し、その後は1日1回の皮下投与を継続します（医師が状態により延長を判断）。

血小板輸血について

TTPでは、血小板輸血がかえって血栓形成を助長する可能性があるため、原則として予防的な血小板輸血は行いません。生命に関わる出血や手術前など、やむを得ない場面に限って慎重に実施します。

先天性TTP（USS）

定期的なFFP輸注でADAMTS13を補う治療が基本です。将来的には組換えADAMTS13製剤の普及が期待されています。

集中治療と合併症対策

急性期は集中治療管理となることが多く、臓器障害（脳・心・腎）や感染の予防、必要に応じた抗血栓・降圧管理など、全身を総合的に支えます。

⚫︎血栓性血小板減少性紫斑病(TTP)の予後

適切な治療の普及により、TTPの生存率は大きく改善しましたが、急性期は油断できません。後天性TTPは、発症後1年以内に約3人に1人が再発するとされ、寛解後もしばらくは定期通院と血液検査（血小板、ADAMTS13活性）のフォローが推奨されます。再発の個人差は大きく、生涯再発しない方もいれば、何度か再発する方もいます。

また、診断・治療が遅れると重い合併症や死亡に至ることがあり、早期診断・早期治療が予後を左右します。近年はカプラシズマブの併用により、血小板回復までの時間や入院期間の短縮が報告されています。

⚫︎血栓性血小板減少性紫斑病(TTP)の予防

 先天性TTPは遺伝学的背景によるため、根本的な発症予防はできません。後天性TTPも自己免疫の異常が関与し、一般的な生活習慣で確実に防ぐ方法はありません。大切なのは「早く気づくこと」と「再発サインを逃さないこと」です。治療後は、体調の変化（出血しやすい、強いだるさ、頭痛や意識の変化、尿量の減少など）に注意し、指示された間隔で採血やADAMTS13のチェックを受けましょう。

⚫︎原発性マクログロブリン血症に関連する病気や合併症

溶血性尿毒症症候群（HUS・aHUS）

 同じく微小血管障害性溶血性貧血と血小板減少を示す疾患群で、腎障害が目立つ点が共通します。補体の異常や感染が関わることが多く、治療方針がTTPと異なるため鑑別が重要です。

播種性血管内凝固（DIC）

感染症や悪性腫瘍などに伴い全身で血栓と出血が同時に進む病態。血小板減少や溶血が似ることがあります。

ITP（特発性血小板減少性紫斑病）

血小板減少による出血傾向は似ますが、ITPでは「溶血や全身の微小血栓による臓器障害」は基本的に生じません。違いを理解することで不必要な不安を減らせます。

臓器合併症

脳梗塞様症状や意識障害、腎不全、心筋障害など。急性期の慎重なモニタリングと再発時の早期受診が重要です。

⚫︎まとめ

TTP（血栓性血小板減少性紫斑病）は、ADAMTS13の働き低下により微小血栓が全身の細い血管にでき、臓器の血流が悪くなる病気です。血栓を作る過程で血小板が消費されるため、あざ（紫斑）や点状出血、鼻血、歯ぐき出血など出血しやすくなります。だるさや黄疸に加え、頭痛・意識の変化、尿量低下などが急に出ることもあります。進行が速いことがあるため、疑う段階で血漿交換などの治療を急ぎます。再発に備えた定期フォローも重要です。