食道・胃静脈瘤しょくどう・いじょうみゃくりゅう

食道・胃静脈瘤とは？

食道・胃静脈瘤とは、肝硬変や門脈血栓症などにより「門脈圧」が異常に上昇し、食道や胃の静脈に過剰な負荷がかかることで、これらの静脈が拡張・蛇行してこぶ状になった状態を指します。いわば「静脈のこぶ」が消化管粘膜下にできたものです。

静脈瘤は破裂するまでは無症状のことが多く、胃カメラ検査などで偶然見つかることもあります。しかし、いったん破裂すると大量の吐血や下血を引き起こし、短時間でショック状態に至ることもあり、極めて致死的な合併症です。

食道静脈瘤は食道の下部に、胃静脈瘤は胃の噴門部（胃の上部）や体部に発生します。特に肝硬変患者では門脈圧亢進の影響で高頻度に合併し、病状が進行するにつれて破裂リスクも高くなります。早期発見と出血予防が極めて重要です。

原因

最大の原因は「門脈圧亢進症（もんみゃくあつこうしんしょう）」です。門脈とは、腸や脾臓などの消化器系からの血液を肝臓へ運ぶ大静脈で、肝臓が硬くなったり血流が妨げられると、この圧力が上昇し、血液が他のルートに逃げるようになります。

この「側副血行路」のひとつが、食道や胃の静脈であり、ここに過剰な血液が流れ込むことで、静脈が拡張して瘤（こぶ）となります。代表的な原因疾患には、以下のものがあります。

• 肝硬変（アルコール性、ウイルス性、非アルコール性脂肪肝炎など）
• 門脈血栓症
• 特発性門脈圧亢進症
• 先天性肝線維症

また、門脈圧亢進の背景に、肝臓の慢性炎症や線維化が関与していることが多く、肝疾患の病状コントロールが静脈瘤の発生や進行に深く関係しています。破裂リスクは、瘤の大きさ、形状、色調（赤色徴候の有無）、肝機能の状態などで判断されます。

症状

静脈瘤は破裂しないかぎり無症状であることが一般的です。したがって、多くの患者は定期的な内視鏡検査や肝疾患のフォローアップ中に偶然発見されます。

しかし、ひとたび破裂すると、典型的には「吐血（鮮紅色または暗赤色の血液を嘔吐）」「黒色便（タール便）」が現れます。出血量が多い場合は、短時間で血圧が低下し、動悸、めまい、立ちくらみ、顔面蒼白、冷汗、失神、さらには意識障害やショック状態に至ることもあります。

胃静脈瘤では、胃内に大量出血があっても初期には自覚症状が乏しいことがあり、気づいたときには貧血が進行しているケースもあります。

また、出血後の嘔吐、下血、貧血症状（疲れやすい、息切れ）、全身の倦怠感などもみられます。肝疾患を背景に持つ患者では、アルブミン低下による腹水や浮腫、黄疸などが同時に現れることもあります。

診断方法と治療方法

診断には「上部消化管内視鏡（胃カメラ）」が第一選択となります。内視鏡によって静脈瘤の位置、大きさ、表面の状態、赤色徴候（破裂リスクの指標）の有無などを直接観察します。

また、肝機能検査や血液検査で、肝疾患の重症度や出血傾向（血小板数、凝固因子の低下など）を確認します。腹部超音波検査やCT・MRIを用いて、門脈の状態や他の側副血行路の存在を評価することもあります。

治療は「出血予防」と「出血時の緊急対応」に分かれます。予防的治療としては以下が挙げられます。

• 内視鏡的静脈瘤結紮術（EVL）：輪ゴムで瘤を縛って潰す方法
• 内視鏡的硬化療法（EIS）：硬化剤を注入し瘤を閉塞させる
• 血圧を下げる薬（非選択的β遮断薬）

出血時には、緊急の内視鏡的止血処置が行われます。止血困難な場合は、バルーンタンポナーデ、経皮的シャント手術（TIPS）、外科的処置なども検討されます。治療と同時に、肝疾患そのもののコントロールも不可欠です。

予後

食道・胃静脈瘤の予後は、出血の有無と背景となる肝疾患の重症度によって大きく左右されます。破裂による初回出血後の死亡率は15〜30％にのぼるとされ、極めて致命的な病態です。

初回出血を乗り越えても、再出血のリスクは高く、1年以内に約60〜70％の患者が再び出血を起こすといわれています。特に、Child-Pugh分類でC（重度）に該当する肝硬変では予後が不良です。

予防的内視鏡治療やβ遮断薬の内服により出血リスクを下げることは可能ですが、肝臓の状態が悪ければ効果も限定的となります。そのため、静脈瘤の管理と並行して、肝疾患に対する栄養指導、感染予防、薬物療法など多方面の対応が必要です。

肝移植は、重度の門脈圧亢進症に対して根本的な治療となり、適応がある場合には長期的な予後の改善が期待されます。適切なタイミングで専門医療機関と連携し、治療計画を立てることが重要です。

予防

静脈瘤そのものの発生を防ぐには、背景にある「肝硬変」や「門脈圧亢進症」の進行を防ぐことが最も重要です。肝疾患の原因となるアルコールの過剰摂取やウイルス性肝炎（B型・C型）の放置を避け、適切な治療を受けることが基本です。

C型肝炎は現在ではウイルスを完全に排除できる薬があり、早期治療によって肝硬変への進行を防ぐことができます。非アルコール性脂肪肝炎（NASH）では、肥満や糖尿病のコントロール、食事療法、運動療法などが進行予防につながります。

肝硬変がある患者では、定期的な内視鏡検査で静脈瘤の早期発見・評価を行い、必要に応じて予防的処置（EVLなど）を実施することで、破裂のリスクを下げることが可能です。

また、便秘を避けて腹圧を上げないようにしたり、NSAIDs（非ステロイド性消炎鎮痛薬）の使用を控えることなど、生活上の工夫も再出血予防に効果的です。日常生活の中でも肝臓に優しい習慣を意識することが、最も有効な予防策といえます。

関連する病気や合併症

最も密接に関連するのは「肝硬変」であり、ほぼすべての食道・胃静脈瘤の背景にこの疾患が存在します。肝硬変は肝がん、腹水、黄疸、肝性脳症など多くの合併症を引き起こす進行性の疾患で、静脈瘤の発生・進行に強く影響します。

また、門脈圧亢進症に伴う「腹水」「脾腫」「血小板減少」などの所見は、出血傾向や免疫低下を助長し、出血リスクを高めます。

静脈瘤破裂後の合併症には、出血性ショック、消化管穿孔、吸引性肺炎、腎機能低下、感染症（細菌性腹膜炎など）があります。特に出血後は免疫力が低下しやすく、感染症のリスクが増すため、抗菌薬投与や全身管理が必要となります。

また、繰り返す出血により「貧血」「低栄養」「全身衰弱」などを引き起こし、がん治療や肝移植の適応に制限がかかる場合もあります。静脈瘤は単なる局所病変ではなく、全身の病態の一部であるという認識が重要です。