緊張性気胸きんちょうせいききょう

緊張性気胸とは？

緊張性気胸とは、肺から胸腔内に空気が漏れ続け、胸腔内圧が異常に高くなって肺や縦隔臓器（心臓、大血管、反対側の肺）を圧迫し、重篤な呼吸・循環障害を引き起こす危険な病態です。気胸の中でも最も緊急度が高く、適切な処置が遅れると致死的となる可能性があります。

この病態は、肺に開いた穴から空気が一方向にのみ流入し、呼気時にも空気が排出されずに胸腔内に蓄積し続ける「バルブメカニズム」が原因で発生します。これにより肺が虚脱し、胸腔内圧が上昇して縦隔が健側へ偏位し、心臓と大血管を圧迫して静脈還流が障害され、急激な血圧低下、ショック、心停止を招くこともあります。

主に外傷、人工呼吸中の合併症、または自然気胸の一部が原因となり、症状は突然の胸痛と呼吸困難から始まります。診断は臨床所見から迅速に行い、針脱気や胸腔ドレナージによる緊急減圧が必要です。

原因

緊張性気胸は、肺から空気が漏れ、胸腔内に貯まり続けることによって発生します。その主な原因は外傷または医療行為による二次性気胸であり、自然気胸に比べて発症頻度は低いものの、重篤な経過をたどることが多いです。

主な原因分類

1. 外傷性気胸
   ・肋骨骨折に伴う肺損傷
   ・胸部貫通創（刺創、銃創）
   ・肺挫傷や気管・気管支の損傷
2. 医原性（医療行為に伴う）
   ・中心静脈カテーテル挿入中の胸膜損傷
   ・人工呼吸器使用中の陽圧換気による肺過膨張（バロトラウマ）
   ・経皮的肺生検や胸腔穿刺などの処置中
3. 自然気胸からの移行
   ・肺嚢胞（ブラ）が破裂し、空気が漏れ続ける状態
   ・特に基礎疾患（COPD、間質性肺炎、結核など）を有する患者で発生しやすい

発生のメカニズム

1. 一方向弁（バルブ）機構により、空気が漏れるが排出されず胸腔内に蓄積
2. 胸腔内圧が大気圧より高くなり、肺の虚脱と縦隔偏位を引き起こす
3. 静脈還流が障害され、心拍出量の低下とショックを招く

これらの原因を把握し、高リスク症例では早期の監視と予防的措置が重要です。

症状

緊張性気胸の症状は急激に出現し、短時間で呼吸・循環不全へと進行するのが特徴です。以下に主な症状を示します。

呼吸器症状

• 突然の強い呼吸困難
• 片側の胸痛（刺すような鋭い痛み）
• 頻呼吸（呼吸数の増加）
• 咳嗽（空咳が多い）
• 呼吸音の減弱または消失（患側）

循環器症状

• 血圧低下（ショック状態）
• 脈拍増加（頻脈）
• 頸静脈怒張（静脈還流障害による）
• チアノーゼ（口唇や末端の青紫色）
• 意識障害（低酸素と循環不全による）
• 冷汗、冷感（末梢循環の不全）

胸郭の変化

• 患側の胸郭が過膨張し、呼吸運動が減弱
• 打診で鼓音（空気の貯留を示す）
• 健側への縦隔偏位（気管偏位など）

重症例の経過

• 呼吸停止または心停止（短時間で発生）
• SpO₂の急激な低下
• 意識喪失

小児や高齢者での特徴

• 小児では初期症状が乏しいことがあり、進行してから発見される例も
• 高齢者では基礎疾患（肺気腫、間質性肺炎など）の影響で発症が非典型的なことがある

緊張性気胸は「診断が遅れると致死的」とされるため、臨床症状から即座に判断し、画像検査を待たずに処置を行う判断が求められます。

診断方法と治療方法

診断

1. 臨床所見による診断
   ・呼吸困難、片側の胸痛、頸静脈怒張、気管偏位、低血圧などの「典型的三徴」
   ・聴診での呼吸音消失と打診での鼓音
   ・ショック兆候（頻脈、意識障害、皮膚冷感）
2. 胸部X線検査（可能なら）
   ・患側肺の虚脱と胸腔内の異常な透過性
   ・縦隔偏位、横隔膜下降、心陰影の移動
3. 胸部CT検査（診断が困難な例で）
   ・微細な気胸や原因病変の精密評価に有用
   ・緊急性が高い場合はCTに頼らず処置を優先

治療

1. 緊急針脱気（針胸腔穿刺）
   ・第2肋間鎖骨中線、または第4〜5肋間前腋窩線から刺入
   ・内径の太い注射針（14〜16G）を使用
   ・「プシュッ」という音とともに空気が抜ければ成功
2. 胸腔ドレナージ（チューブ挿入）
   ・減圧後の持続的排気・再発予防
   ・第4〜5肋間前腋窩線からドレーンを留置
   ・持続吸引（−10～−20cmH₂O）をかける場合もある
3. 原因の治療と再発予防
   ・肺嚢胞やブラの存在があれば外科的切除を検討
   ・再発を繰り返す場合には胸膜癒着術（プレウロデーシス）を行うことも
4. 呼吸循環の支持療法
   ・酸素投与（ただし過剰酸素は注意）
   ・点滴による循環維持
   ・重症例では気管挿管＋人工呼吸器管理

緊張性気胸の治療では、「即時対応」が生死を分けます。医療従事者は常に準備と判断力を持って対応する必要があります。

予後

緊張性気胸の予後は、診断と処置の迅速さに大きく依存します。適切な初期対応がなされれば回復は可能ですが、対応が遅れると致死的となります。

予後良好の条件

• 発症から短時間での針脱気・ドレナージが行われた場合
• 若年者や基礎疾患がない患者
• 出血や気管損傷を伴わない例

予後不良の因子

• 高齢者、肺気腫・間質性肺炎などの既往
• 人工呼吸器装着中の発症（気道内圧が高く致死的）
• 診断遅延、針脱気の不成功
• 循環不全・心停止での搬送

再発のリスク

• 緊張性気胸を起こした患者の多くは再発リスクが高い
• 外科的治療（胸腔鏡下肺部分切除など）によって再発を防げる場合もある

後遺症としての肺機能障害は少ないですが、緊急対応が必須であることを認識し、再発予防のための定期フォローも重要です。

予防

緊張性気胸は突然発症することが多いため、完全な予防は困難ですが、再発予防や高リスク者への対策は可能です。

一次予防（発症予防）

• 肺疾患（COPD、間質性肺炎）の管理
• 人工呼吸器設定の最適化（過剰な陽圧換気を避ける）
• 胸部手技（CVC挿入、肺生検など）の合併症対策

二次予防（再発防止）

• 再発を繰り返す気胸では外科的治療（VATS、胸膜癒着）を検討
• ブラの存在が確認された場合には切除術が有効

患者教育

• 過去に緊張性気胸を経験した人は再発兆候に注意
• 突然の胸痛、息苦しさがあればすぐに医療機関を受診

定期的フォローアップ

• 外科的治療後の定期的な胸部X線で再膨張状態の確認
• 喫煙者への禁煙指導（自然気胸の予防）

予防は困難でも、リスクを減らす生活管理と再発予防の対策は重要です。

関連する病気や合併症

緊張性気胸は、肺疾患や医療処置と密接に関連し、さまざまな合併症を引き起こす可能性があります。

関連疾患

• COPD（肺気腫）：肺胞破裂により気胸を起こしやすい
• 間質性肺炎：肺の脆弱化により自然気胸や緊張性気胸を起こす
• 肺嚢胞症（LAM、BHD症候群など）：若年女性での再発性気胸

医原性関連

• CVC挿入時の穿刺ミス
• 人工呼吸器によるバロトラウマ
• 気管支鏡、胸腔穿刺後の合併症

合併症

• 再膨張性肺水腫：急速な肺再膨張により肺水腫が発生
• 縦隔気腫、皮下気腫：空気が胸腔外へ漏出
• 出血：ドレナージや針刺入時の血管損傷
• 感染（気胸後の膿胸など）

循環器合併症

• 低酸素性心筋虚血
• ショック、心停止（重症例）

これらの合併症を予防・早期発見するためには、緊急時の正確な処置とその後の継続的な観察が欠かせません。