縦隔気腫じゅうかくきしゅ

縦隔気腫とは？

縦隔気腫とは、肺や気道、消化管などから漏れ出た空気が、胸腔の中心部である縦隔（心臓、大血管、気管、食道などが収まる空間）に異常に貯留する病態を指します。正常な縦隔には空気が存在しないため、縦隔内に空気があること自体が異常であり、何らかの臓器損傷や圧変化が関与していると考えられます。

この病態は「縦隔気腫症（mediastinal emphysema）」とも呼ばれ、外傷や医療処置、自然発症など多彩な原因で発生します。特に気道や肺胞が破裂して空気が縦隔に流入する「マックリン効果（Macklin effect）」が自然発症型でよく見られます。

縦隔気腫は単独でも起こり得ますが、同時に皮下気腫（首や胸の皮膚の下に空気が漏れる）、気胸、気管支損傷などの合併を伴うことがあります。軽症であれば安静や酸素吸入で自然に改善することが多いですが、原因によっては緊急治療が必要になるため、迅速な診断と病態把握が重要です。

原因

縦隔気腫は、気道、肺、消化管、胸部外傷などの複数のルートから縦隔内に空気が漏れ出すことで発症します。原因は以下のように分類されます。

自然発症（特発性）

• 咳やくしゃみ、嘔吐、深呼吸、バルサルバ法などの強い呼吸動作
• マックリン効果（Macklin effect）による肺胞破裂 → 気管支血管周囲を通って縦隔へ空気が漏れる
• 喘息発作中の過膨張、陽圧呼吸に伴う肺損傷
• 若年痩身男性に好発し、自然気胸と同時に起こることもある

外傷性

• 胸部打撲、肋骨骨折による肺・気管支の損傷
• 食道破裂（ボーアハーブ症候群）
• 顔面・頸部への鈍的外傷

医原性（医療処置に関連）

• 人工呼吸器使用中（陽圧換気）
• 気管挿管、中心静脈カテーテル挿入中の穿孔
• 胸腔穿刺、心臓カテーテル検査などの処置後

その他の原因

• 気管支鏡検査、内視鏡的治療中の穿孔
• 感染症（ガス産生菌による縦隔炎）

縦隔気腫は、時に重大な器質的損傷の初発所見であるため、安易に自然軽快を期待せず、原因精査が不可欠です。

症状

縦隔気腫の症状は、縦隔に空気が貯留することによる圧迫症状と、原因疾患に伴う症状に大別されます。症状の有無や程度は、気腫の広がりや進行速度に依存します。

主な局所症状

• 胸痛（特に前胸部、胸骨裏の圧迫感）：深呼吸や咳で増強
• 呼吸困難：気管や気管支が圧迫されることで息苦しさが出現
• 頸部痛、肩部違和感：空気が上方に移動するため
• 咳嗽：気道への刺激による

全身症状

• 嗄声（声がかすれる）：喉頭周囲の空気による刺激や圧迫
• 嚥下困難、胸やけ様症状（食道圧迫）
• 発熱（縦隔炎合併時）
• 倦怠感、頭重感

皮下気腫の症状

• 頸部や顔面、上胸部に腫脹や圧迫感
• 皮膚の下で「パリパリ」とした捻髪音を触知できる
• 顔面腫脹、眼瞼腫脹

重症例の兆候

• 気道閉塞：大量の気腫による気管狭窄
• 循環障害：大血管圧迫により血圧低下、ショック
• 緊張性縦隔気腫（稀だが致死的）

症状出現のタイミング

• 原因動作（咳、嘔吐、外傷など）の直後に急激に出現
• 徐々に進行する例もあり、受診時には広範囲に気腫が拡大していることも

軽症では無症状もあり、画像検査で偶然発見されることもありますが、症状があれば早期に原因究明と病勢評価を行う必要があります。

診断方法と治療方法

診断

1. 胸部X線検査
   ・心臓や大血管の周囲に透過性のある縦隔ガス像
   ・肺門周囲や縦隔上部に気腫を確認
   ・皮下気腫を伴う場合、頸部や鎖骨上の皮下にもガス像
2. 胸部CT検査（最も有用）
   ・微量の気腫も検出可能
   ・縦隔構造物の圧迫の程度、皮下気腫や気胸との連続性を確認
   ・原因疾患（肺損傷、食道穿孔、気管支破裂など）を同時に評価
3. 超音波検査
   ・皮下気腫の可視化
   ・心タンポナーデや肺虚脱などの合併症評価にも応用される
4.  内視鏡検査
   ・食道穿孔疑いがある場合、消化管造影や内視鏡検査を実施
   ・気管支損傷疑いでは気管支鏡検査が有用

治療

1. 保存的治療（軽症例）
   ・安静と自然排気の経過観察
   ・酸素投与（高濃度酸素により窒素置換で気腫の吸収促進）
   ・咳やいきみの抑制（鎮咳薬、鎮静薬）
2. 原因疾患の治療
   ・気胸の合併：胸腔ドレナージ
   ・感染性：抗菌薬投与、場合により縦隔ドレナージ
   ・外傷性：損傷部位の修復術、縫合処置
3. 重症例の管理
   ・緊張性縦隔気腫では緊急減圧術が必要
   ・皮下気腫が著明な場合は皮膚切開による排気を行うこともある
   ・人工呼吸管理下では陽圧換気を避けるか、圧設定を見直す必要がある
4. 外科的治療（稀）
   ・気管支破裂、食道穿孔などが原因の場合には緊急手術が必要
   ・多房性、再発性の場合には外科的処置が検討される

治療は病態と原因によって大きく異なるため、緊急対応が求められる症例では多職種チームでの迅速な判断と介入が重要です。

予後

縦隔気腫の予後は、その原因や重症度、合併症の有無によって異なります。多くの場合は保存的治療で自然吸収され、良好な経過をたどりますが、重症例では注意が必要です。

予後良好の例

• 特発性、軽度の自然発症型
• 若年者で基礎疾患がない場合
• マックリン効果による非外傷性気腫で、数日〜1週間で自然治癒

予後不良のリスク因子

• 外傷性または医原性の重症例
• 食道破裂、気管支破裂など臓器損傷を伴うケース
• ガス産生菌による縦隔炎（致死率が高い）

再発リスク

• 過度の咳嗽、喘息発作、喫煙などが再発に関与
• 基礎疾患の管理が重要（気管支喘息、COPDなど）

合併症による長期影響

• 重度の皮下気腫による呼吸筋運動制限
• 精神的な不安や呼吸困難感が残ることも

早期診断と原因の除去、必要に応じた集学的治療により、多くの症例で予後改善が可能です。

予防

縦隔気腫の予防には、発症リスクとなる因子の管理と、適切な医療手技の実施が重要です。特に再発防止に向けた指導が求められます。

一次予防（発症防止）

• 喫煙の中止（肺胞破裂予防）
• 慢性咳嗽の治療（咳止め薬の適切使用）
• 喘息やCOPDなどの基礎疾患管理
• 過度のいきみや咳を避ける生活習慣の改善

医療行為に伴う予防

• 気管挿管やカテーテル挿入時の適切な技術習得
• 陽圧換気管理時の圧設定見直し
• 気管支鏡や内視鏡処置中の慎重な操作

再発予防

• 前回発症時の誘因を明確にし、避けるよう指導
• 定期的なフォローアップと画像検査（再発の早期発見）

患者教育

• 症状出現時の迅速な受診（胸痛、顔の腫れ、嗄声など）
• 自己判断での運動継続や無理な活動の回避

生活指導とともに、呼吸器専門医の継続的な管理が、縦隔気腫の予防に有効です。

関連する病気や合併症

縦隔気腫は、単独で発症することもありますが、多くの場合他の病態と関連または合併して出現します。以下に代表的な疾患と合併症を示します。

関連疾患

• 自然気胸、皮下気腫
• 気管支喘息、COPD（過膨張による肺胞破裂）
• 気管支破裂、肺挫傷（外傷性）
• 食道破裂（ボーアハーブ症候群）
• 結核、肺感染症

医原性の背景

• 気管挿管、気管切開
• 陽圧換気中のバロトラウマ
• 内視鏡治療、カテーテル挿入時の損傷

合併症

• 皮下気腫：空気が頸部や胸部皮下に広がる
• 気胸、血胸：肺の破裂や外傷と合併
• 縦隔炎：感染性ガスによる縦隔の炎症（緊急対応が必要）
• 気道狭窄、嚥下障害、心血管圧迫

縦隔気腫は、時に他の重大な疾患の兆候であるため、背景疾患のスクリーニングと適切な対応が重要となります。